Участковому врачу-педиатру в своей практике довольно часто приходится подозревать у ребенка дисплазию тазобедренного сустава или врожденный вывих. Это не удивительно. Ведь этот порок одна из самых частых врожденных

деформаций опорно-двигательного аппарата: он встречается у 5 из 1000 детей.

 

Значение диагностики дисплазии тазобедренных суставов впервые недели жизни ребенка огромно, но распознавание часто бывает затруднено и требует от врача специального опыта и знаний. Поскольку запоздалая диагностика врожденного вывиха может иметь довольно серьезные последствия для ребенка, вплоть до развития инва-лидности, в клиническом протоколе МЗ Украины №149 «Медицинское наблюдение за здоровым ребенком до трехлетнего возраста» подробно описывается скрининг на предмет дисплазии, а также тактика участкового врача. В этой статье мы подробно остановимся на этих вопросах, но прежде - немного теории.

Дисплазия тазобедренного сустава представляет собой неправильное взаи-морасположение элементов тазобедренного сустава и распространяется на все его элементы: вертлужную впадину, головку бедренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой, и заключается в недоразвитии этих тканей.

В группу дисплазий тазобедренного сустава у детей раннего возраста входят такие заболевания как: врожденный предвывих, врожденный подвывих, врожденный вывих и рентгенологически незрелый тазобедренный сустав.

Для предвывиха характерны: скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе.

В случае подвывиха головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе. Центр головки не соответствует центру вертлужной впадины. При вывихе со смещением головки бедра вверх головка смещается еще больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости оказывается вне суставной впадины за пределами лимба.

Почему возникает эта патология?

Существует большое количество различных теорий, пытающихся объяснить истинные причины развития этого порока, но, к сожалению, многие из них представляют лишь исторический интерес. Большинство гипотез сходятся в одном: при возникновении врожденного вывиха тазобедренных суставов имеют место нарушения первичной за-кладки во время внутриутробной жизни плода, связанные с различными откло-нениями в здоровье матери во время беременности (сердечно-сосудистые заболевания, ревматический порок сердца, нефропатия, сопровождающаяся нарушением белкового и солевого обмена, как у матери, так и у плода).

Способы ношения детей в странах Азии и Африки

 

Известно также, что при тазовом предлежании плода дисплазия тазобедренных суставов встречается чаще, чем при головном. Этот факт ставит нас перед необходимостью более тщательно обследовать развитие опорно- двигательного аппарата у детей, находившихся в этом виде пред лежания.

Уже доказано, что механизм родового акта и характер акушерского пособия (по Цовьянову и классическое ручное пособие) не оказывают влияния на возникновение врожденной патологии сустава, так как она наблюдается и.у детей, рожденных путем кесарева (Учения. при соблюдении всех правил извлечения плода.

Односторонний вывих встречается чаще двустороннего. При этом, по данным разных авторов, частота двустороннего вывиха колеблется от 20 до 50%. При одностороннем вывихе левосторонний в 1,5-2 раза бывает чаще правостороннего. У девочек врожденный вывих бедра встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков.

Частота врожденного вывиха бедра неодинакова в различных странах, так как зависит от климатических природных условий и национальных обычаев ухода за ребенком. Так, в некоторых районах Грузии она достигает 9% на 1000 детей из-за традиционного тугого пеленания младенцев и совсем не встречается у негритянского населения Африки, в Корее, Вьетнаме и вообще на территории всего Индокитайского полуострова, где из-за жаркого климата детей туго не пеленают.

Не исключено, что большую роль играет также то, что традиционно в этих странах с самого рождения матери носят своих детей в специальных перевязях или нагрудных сумках-слингах. Известно, что широкое разведение ножек ребенка в тазобедренных суставу является одним из компонентов профилактики и лечения врожденного вывиха. Поэтому положение ребенка на бедре матери с широко разведенными ногами в тазобедренных суставах — абсолютно естественный и безопасный метод профилактики каких-либо отклонений в суставе.

 

 

 

Как заподозрить?

Наиболее частыми клиническими признаками дисплазии тазобедренного сустава, которые можно выявить практически сразу после рождения ребенка, являются следующие симптомы.

1. Асимметрия кожных складок на бедрах. На стороне дисплазии складок больше, они глубже, чем на здоровой стороне, и расположены проксимальнее. Симптом этот не абсолютный и сам по себе, без других данных, не может приниматься к сведению, так как наблюдается лишь у 2/3 больных и может встречаться у здоровых детей. При осмотре сзади ягодичные складки бывают не на одном уровне. Этот симптом характерен для одностороннего вывиха бедра. Кроме того, у здоровых детей между бедрами и туловищем сзади имеются глубокие симметричные складки. Асимметрия этих складок или их отсутствие свидетельствует о наличии одно- или двустороннего вывиха.

2. Установка нижней конечности в положение наружной ротации (поворот стопы) она хорошо видна, когда ребенок спит.

3. Укорочение всей нижней конечности. Видимое на глаз укорочение нижней конечности, характерное для высоких вывихов, может наблюдаться не только при явном одностороннем вывихе, но и при различных дисплазиях, даже двусторонних, но с разным расположением бедер по высоте. Определить длину и укорочение ног у грудных детей сантиметровой лентой трудно. О разнице в длине ног судят по различному расположению уровней коленных суставов, согнутых и приближенных к животу.

4. Ограничение пассивного отведения бедра на стороне поражения. При нормальных тазобедренных суставах отведение бедер у лежащего на спине ребенка будет почти полным (до уровня горизонтальной поверхности пеленального стола). При наличии вывиха или дисплазии тазобедренного сустава всегда имеет место ограничение. Резкое ограничение отведения наблюдается при сформированном вывихе, незначительное — при других дисплазиях тазобедренного сустава. Это наиболее ранний и постоянный признак врожденной патологии. Ограничение отведения с течением времени нарастает.

Ограничение отведения бедер возможно также при спастическом параличе, мышечной контрактуре, наблюдаемой у новорожденных и в других суставах, а также при врожденной варусной деформации шейки бедра. Важно отметить, что физиологическая ригидность мышц новорожденного не бывает постоянной. В определенные моменты удается отвести бедра, чего не бывает при дисплазиях до вправления головки.

5. Очень важным, самым ранним, но непостоянным признаком врожденного вывиха, является симптом щелчка или симптом соскальзывания, описанный впервые в 1934 году советским ортопедом В. О. Марксом, и независимо от него итальянским ортопедом Ортолани. Также его называют симптомом неустойчивости. Сущность этого симптома заключается в том, что при постепенном разведении ног происходит вправление вывиха — соскальзывание головки бедренной кости в вертлужную впадину. Этот маневр сопровождается щелчком, ощущаемым рукой исследующего врача. Иногда этот щелчок слышен на расстоянии. При приведении ножек к средней линии происходит повторное вывихивание головки бедра, также сопровождающееся щелчком и вздрагиванием ножки ребенка.

Следует отметить, что симптом Маркса-Ортолани, как правило, исчезает к 5-7-му дню жизни ребенка, но у некоторых детей при наличии мышечной гипотонии может сохраниться в течение первых месяцев жизни.

 
Симптом Ортолани (симптом соскальзывания)

У детей после года одним из первых симптомов, заставляющим подумать о наличии врожденного вывиха бедра, является позднее начало ходьбы. Это чаще всего случается при двустороннем процессе, когда свои первые шаги ребенок начинает делать в 14-15 месяцев. Отмечается характерная походка: либо некоторая неустойчивость или хромота при хождении в случае одностороннего вывиха, либо переваливающаяся, утиная походка, — при двустороннем вывихе. При этом никаких болевых ощущений ребенок не испытывает. Конечность, где имеется вывих, находится в положении наружной ротации, что видно и во время сна. Имеется относительное укорочение конечности на стороне вывиха при отсутствии абсолютного укорочения.

Относительная длина конечности измеряется от передней верхней ости под-вздошной кости до медиальной лодыжки, абсолютная от большого вертела. Верхушка большого вертела располагается выше линии Розера-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с седалищным бугром. На стороне вывиха также ограничено отведение бедра, но ротационные движения в тазобедренном суставе возможны в большем объеме, чем в норме (симптом Шассиньяка).

Важным классическим признаком сформированного вывиха является по-ложительный симптом Тренделенбурга. В норме при опоре на здоровую ногу ягодица другой стороны приподнимается; в случае же врожденного вывиха при опоре на вывихнутую ногу ягодица другой стороны опускается (независимо от того, имеется вывих на этой стороне или его нет).

Окончательный диагноз у детей старше 1 года ставится на основании данных рентгенограмм тазобедренных суставов. Снимок не только подтверждает диагноз, но и позволяет более точно судить о степени вывиха и прогнозе лечения, так как дает представление, об изменениях, наступивших в головке, шейке, впадине и ее крыше.

Методика оценки тазобедренных суставов на предмет дисплазии

Маневр Ортолани и тест Барлоу, целью которых является выявление дисплазии тазобедренных суставов, являются составляющими полного медицинского осмотра ребенка раннего возраста.

Эти тесты должны выполняться тогда, когда новорожденный расслаблен. Лучше всего, чтобы он лежал на твердой поверхности. Очень важно учитывать настроение ребенка при проведении данных тестов: если он капризничает или голоден, то это может повлиять на результат. Ему должно быть тепло и комфортно. Если мальпп беспокоен, лучше вообще отложить проведение теста.

Медицинский работник, который проводит осмотр, должен проверить бедра ребенка на предмет асимметрии, асимметричности бедренных или ягодичных складок, очевидной разницы длины конечностей, а также ограниченности движений.

 

Симптом Ортолани (симптом соскальзывания)

Необходимо положить средние пальцы на внешнюю поверхность бедра в место проекции головки бедренной кости. Большие пальцы находятся на внутренней поверхности бедра. Необходимо согнуть ноги ребенка в коленных и тазобедренных суставах под углом 90°. Затем ноги повернуть внутрь (привести к срединной линии) — это первая часть методики (Рис.1 А). После этого, избегая форсированных движений, бедра развернуть наружу (Рис.1 В).

 

Симптом Барлоу

Суть теста Барлоу заключается в том, что при приведении ножек происходит вывих головки бедренной кости из вертлужной впадины. Этот маневр сопровождается щелчком.

Тест Барлоу следует выполнять, когда ребенок лежит на спине.

Симптом Барлоу

Ножки сгибают под углом 90°, затем осторожно приводят и осуществляют нажатие на колено вдоль оси бедра. Когда головка тазобедренной кости выходит из вертлужной впадины, ощущается характерное щелканье. Это положительный симптом Барлоу (Рис.2).

При выявлении положительных симптомов Барлоу или Ортолани следует направить ребенка на консультацию к ортопеду.

Большинство выявляемых у новорожденного ребенка отклонений от нормы в развитии тазобедренных суставов (щелчки, клацанье и глухие звуки) исчезают в течение 2 недель. Поэтому рекомендуется, чтобы скрининг проводился медицинским работником (врачом), который получил соответствующую подготовку. Осмотр тазобедренных суставов на предмет дисплазии следует проводить во время каждого профилактического осмотра.

 

Таким образом, если при осмотре тазобедренных суставов у ребенка:

  • выявлены положительные симптомы Ортолани или Барлоу — ребенок должен быть направлен на консультацию к детскому врачу ортопеду- травматологу;
  • выявлено ограничение разведения ног в тазобедренных суставах, укорочение нижней конечности, асимметрия складок на бедрах или их неодинаковое количество — ребенок должен быть направлен на консультацию к детскому врачу ортопеду-травматологу;
  • выявлена асимметрия складок на бедрах или их неодинаковое количество при отсутствии других вышеперечисленных симптомов — консультация ортопеда не требуется.

 

Как подтвердить диагноз?

Ранняя диагностика врожденного вывиха возможна при использовании метода ультразвукового исследования, позволяющего оценить состояние всех компонентов тазобедренного сустава. Основными преимуществами данного метода является его безвредность для пациента и возможность осуществлять динамическое наблюдение за развитием сустава в процессе роста ребенка и его лечения.

Значительная роль в диагностике дисплазий тазобедренного сустава у детей первого года жизни также принадлежит рентгенологическому методу исследования. Однако, интерпретация рентгенограмм новорожденных трудна, поскольку до 3—6 месяцев жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Поэтому этот метод диагностики рекомендуется детям после 6 месяцев.

Лечение должно начинаться как можно раньше. Основная задача при этом ™ добиться полного отведения бедер, что позволяет полностью разгрузить слабую крышу вертлужной впадины и дать ей возможность нормально развиваться. Большое внимание при этом уделяется лечению положением.

С момента рождения между ног ребенка кладут две пеленки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см. При этом конечности сгибают в коленных и тазобедренных суставах и отводят на 60-80° каждую, и в таком положении ножки малыша фиксируют третьей пеленкой.

Консервативное лечение также включает в себя различные мягкие при-способления, создающие необходимое правильное положение больного: широко вошедшие в практику стремена Павлика, подушка Фрейка и другие. В США, Канаде, странах Южной Америки чаще пользуются подушкой Фрейка. В Японии и Европе, в частности, в нашей стране, обычно применяют стремена Павлика. Они сделаны так, что дают некоторую свободу движения, но не позволяют сводить и выпрямлять ножки. Выбор приспособления также зависит от возраста, степени болезни, привязанностей ортопеда. Цель у всех этих приспособлений одна — отвести бедра и удержать их в положении отведения.

В подушку-шину ребенок укладывается в подгузнике и фиксация проводится ПОСТОЯННО, подушка снимается в случаях крайней надобности - переодеть, помыть ребенка. Особенно тщательно следует фиксировать пациента первый месяц. Затем ребенок привыкает и, если есть необходимость оставить его без подушки на какое-то время, он уже сам держит бедра в положении отведения. Врач, который рекомендует лечение, обязан подробно объяснить родителям, как правильно ухаживать за ребенком. Первое время стремена должны быть на нем круглосуточно. Два-три раза в день нужно осматривать кожу, особенно под коленками и вокруг шеи. Покрасневшие участки массируют с небольшим количеством спирта. Обмывать ребенка можно губкой, поочередно расстегивая и застегивая ремешки, но не снимая их полностью. Спать малышу надо на твердом матрасе без подушки, лежа на спине. Переносят ребенка, держа спиной к себе, одной рукой поддерживая между ногами, а другой — поверх плеча.

Как правило, такая фиксация проводится не меньше 3-х месяцев. Одно-временно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж. Важную роль также выполняет ЛФК: отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведенных ножках. Упражнения делают 6—7 раз в сутки, при каждом переодевании ребенка и смене подгузника, по 15-20 упражнений за один сеанс.

Дальнейшие ортопедические рекомендации предполагают исключить пре-ждевременную нагрузку на конечности. Другими словами, не нужно форсировать начало стояния и ходьбы. Ходить ребенок с дисплазией тазобедренных суставов обычно начинает на 1—2 месяца позже.

Если патология сложная, стремена с возрастом заменяют другими ортопе-дическими приспособлениями, которые более жестко фиксируют тазобедренные суставы (шина Виленского, Розена, пластмассовая шина Волкова, абдукци- онная шина Шнейдерова и другие).

При поздней диагностике или безуспешности вправления вывиха бедра перечисленными методами решается вопрос о вытяжении с поэтапным отведением бедер с последующим вправлением вывиха и наложением гипсовых повязок.

При показаниях к оперативному лечению учитывается степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом ребенка для оперативного лечения врожденного вывиха бедра считают 2-3 года.

Большинство ортопедов считает, что дисплазия тазобедренных суставов - это диагноз на всю жизнь, поскольку у этих пациентов высок риск развития различных заболеваний суставов, например, артрозов. Поэтому рекомендуется умеренный ритм жизни, исключение больших нагрузок на суставы и рациональная профессиональная ориентация.

 

Татьяна Гавриленко