Медицинский
консультативно-диагностический центр
Детский медицинский центр
"Медикал Эксклюзив"
Возможности терапии пролапса

Возможности терапии пролапса митрального клапана у детей и подростков

С.Н.Недельская, Л.Н.Боярская, И.В.Солодова, Т.Е.Шумная, И.А.Жиленко, Ю.В.Котлова, В.И.Мазур, Т.Г.Бессикало, Л.И.Кляцкая, А.С.Мережко, А.В.Панченко, А.В.Шапран

Пролапс митрального клапана (ПМК), в основе которого лежат структурно-функциональные нарушения митрального клапана сердца, приводящие к прогибанию створок клапана в полость левого предсердия в момент систолы левого желудочка, занимает ведущее место в структуре заболеваний детского возраста.

За последние годы частота встречаемости ПМК увеличилась, поэтому, несмотря на то что наиболее характерным аускультативным проявлением феномена ПМК является наличие систолических щелчков (кликов) в сочетании с систолическим шумом, при широком внедрении в практику ультразвуковых методов исследования стало ясно, что даже отсутствие у детей каких-либо жалоб, клинических симптомов и аускультативных изменений не исключает возможности его существования.

На клинические проявления ПМК влияют: степень пролабирования клапана, фон, на котором выявляется ПМК, характер электрокардиографических нарушений, наличие осложнений.

В настоящее время внимание клиницистов привлекают аномалии развития хорального аппарата сердца, Встречающиеся у детей в среднем до 38 % случаев. Частота ПМК, который тоже относится к аномалиям развития, у детей колеблется от 3-5 % в возрасте до 1 года с возрастанием к 14 годам до 22-31 % и зависит от метода диагностики. Учитывая такую распространенность ПМК среди детского населения, педиатрам и кардиологам необходимо склониться в сторону большей даннической настороженности и профилактики возможных осложнений.

Целью настоящего исследования стало изучение эффективности комплексной терапии клинических проявлений ПМК по результатам проспективного наблюдения за детьми в условиях кардиологического отделения ДМКБ № 5 г. Запорожья.

Всем детям проводилось комплексное клиническое обследование с учетом жалоб, анамнестических данных, результатов физикальных методов обследования, общеклинических лабораторных и инструментальных (электрокардиография, эхокардиография с допплерэхографией) методов исследования по стандартным методикам. Для диагностики сопутствующей соматической патологии дети были осмотрены отоларингологом, неврологом офтальмологом, хирургом-ортопедом, эндокринологом, стоматологом, девочки — гинекологом. Характер сердечных нарушений оценивался согласно рекомендациям МКБ-10.

Полученные результаты были обработаны при помощи традиционных статистических методов с использованием программы Excel.

В зависимости от клинических проявлений все наблюдавшиеся дети были разделены на 3 группы: ПМК с нарушением ритма и электрокардиографическими симптомами (синдром укороченного P-Q, WPW-синдром, синдром удлиненного Q-T), ПМК как проявление соединительнотканной дисплазии и ПМК с клиникой дисфункции вегетативной нервной системы.

Пациентам было проведено эхокардиографическое исследование в М- В-режимах и допплерэхографическое в постоянном волновом и импульсном режимах. Использовались общепринятые критерии выявления ПМК. Также, двухмерная эхокардиография позволяла обнаружить морфологические микроаномалии строения клапанного аппарата, лежащие в основе возникновения пролапса митрального клапана в виде эктопических креплений или нарушенного распределения сухожильных нитей, изменения конфигурации и положения сосочковых мышц, удлинения сухожильных нитей, избыточности (увеличения) створок клапана. При помощи допплерэхографии количественно оценивались трансмитральный кровоток и функция митрального клапана. Недостаточность митрального клапана диагностировалась по наличию турбулентного систолического потока под створками митрального клапана в левом предсердии. Были приняты следующие градации величины регургитации:

1-я степень (+) — систолическая регургитация в области, подлежащей митральному клапану;

2-я степень (++) — систолическая регургитация распространяется на 1/3 полости левого предсердия;

3-я степень (+++) — распространение систолической регургитации на 1/2 полости|девого предсердия;

4-я степень (мм) — распространение регургитации более че% нЭТ/2 полости левого предсердия .

Результаты и обсуждение

За последние пять лет, по нашим наблюдениям, количество детей с ПМК в динамике возросло с 18,5% в 2002 году до 29% в 2006 году, что объясняется как расширением возможностей ультразвуковой диагностики ПМК (ЭхоКГ), так и увеличением распространенности синдрома дисплазии соединительной ткани с проявлениями дисфункции вегетативной нервной системы у детей.

В результате проведенного исследования установлено, что у подростков ПМК диагностируется достоверно чаще, чем в других возрастных группах, с преобладанием у девочек в соотношении 2: 1. У остальных групп исследуемых детей данная патология встречается одинаково часто как у мальчиков, так и у девочек.

Все дети независимо от степени тяжести ПМК предъявляли практически однотипные жалобы, вариабельность которых изменялась в зависимости от степени вегетативных нарушений. Отмечались боль и тяжесть в области сердца, чувство нехватки воздуха, частые глубокие вздохи. У ряда детей наблюдались пароксизмальные состояния, которые проявлялись атипичным приступом удушья, в основном после физической нагрузки и психоэмоционального напряжения. Эти состояния у детей с выраженным ПМК (как правило, это дети-ваготоники) расценивали как вегетативные кризы. Нередко у таких детей в катамнезе отмечались син-копальные состояния.

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) в виде экстрасистолии, синдрома удлиненного Q-Т, WPW-синдрома отмечены у 24% детей с ПМК, ПМК в сочетании с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани (гипермобильность суставов, миопия, высокое «готическое» небо, низкое расположение ушей, плоскостопие, астеническая конституция и др.) наблюдали у 12% больных, у 64% детей были диагностированы выраженные вегетативные расстройства.

Согласно данным эхокардиографического исследования, в зависимости от степени тяжести ПМК, достоверно чаще встречался ПМК 1-й степени и регистрировался у 609 обследованных (86,6%), реже выявлялся ПМК 2-й степени — у 81 ребенка (11,5%), 3-й степени — у 10 человек (1,5%), 4-й степени — у 3 детей (0,4%).

Учитывал особенности клинических проявлений ПМК, нами были максимально индивидуализированы лечение и тактика ведения детей с учетом возраста, пола, наследственности, наличия и характера дисфункции вегетативной нервной системы, а также степени пролабирования створок митрального клапана. В зависимости от выраженности и характера клинических проявлений назначалась соответствующая медикаментозная терапия. Детям c дисфункцией вегетативной нервной системы проводилась коррекция вегетативных нарушений.

Результаты комплексного обследования детей с ПМК показали, что в возникновении пролабирования створок у этих детей имело значение одновременно несколько факторов, основными из которых являлись: неполноценность соединительнотканных структур клапана, минорные аномалии клапанного аппарата, дисфункция вегетативной нервной системы, способствующая гемодинамической дизрегуляции. Своевременная диагностика ПМК и высокая вероятность развития возможных осложнений позволяют рекомендовать этому контингенту детей эффективную терапию, диспансерное наблюдение и адекватную физическую нагрузку.